时间：2025年12月16日16:00

出席：市医保局党组书记、局长郑同彬先生，市医保局党组副书记、王建业先生，市医保局党组成员、副局长张建女士，市医保局党组成员、市医保中心副主任车晓敏

主持：市委宣传部新闻二科科长李金鑫

内容：介绍“十四五”时期乐陵经济社会发展成就，并回答记者提问

图文实录

新闻界的各位朋友，女士们、先生们：

大家好！欢迎参加乐陵“十四五”发展成就系列主题新闻发布会。

今天，我们邀请市医保局党组书记、局长郑同彬先生，市医保局党组副书记、王建业先生，市医保局党组成员、副局长张建女士，市医保局党组成员、市医保中心副主任车晓敏女士出席，向大家介绍“十四五”时期医疗保障领域主要发展成就的有关情况，并回答记者提问。

首先请郑同彬先生介绍有关情况。

郑同彬：

女士们、先生们、媒体朋友们：

大家好，非常高兴跟大家在这里见面。首先，我代表市医疗保障局向长期以来关心支持医疗保障事业、宣传推介医保政策的广大媒体朋友表示衷心的感谢！

“十四五”时期，是乐陵市医疗保障事业深化改革、夯实基础、提质增效的关键五年。五年来，我们始终坚持以人民健康为中心的发展思想，聚焦“保基本、兜底线、促公平、可持续”的目标，全力推进多层次医疗保障体系建设，各项工作取得显著成效，为筑牢全市民生保障网、服务乐陵现代化建设贡献了坚实的医保力量。

下面，我向大家简要介绍“十四五”期间我市医保领域的主要发展成就：

一、全民参保网络更加稳固，保障基础持续夯实。

我们始终将扩大参保覆盖面作为首要任务，努力实现“应保尽保”。截至2025年，全市基本医疗保险参保人数预计达53.36万人，参保结构不断优化。对比“十三五”末，职工医保参保人数增加，保障体系更加均衡。全市基本医疗保险参保率持续保持高位，实现对常住人口的基本全覆盖。我们特别关注困难群体，2025年截至目前，累计资助超过1.34万名困难群众参加基本医疗保险，资助金额达536.08万元，坚决守住了民生底线。作为德州市试点，我市长期护理保险实现居民参保覆盖率100%，为失能人员家庭提供了有力支撑。

二、重点领域改革纵深推进，治理效能显著提升。

我们以改革为抓手，推动医保管理向精细化、科学化转变。

一是支付方式改革全面覆盖。在全市符合条件的29家医疗机构全面推行DIP支付方式改革，促进了医疗机构规范诊疗、控制成本、高质量发展。

二是药品耗材集采成效斐然。截至目前累计落地执行20批次890种集采药品，22批43类集采耗材，冠脉支架、关节、胰岛素等中选产品均价降幅超过48%，最高降幅达82%，显著减轻了群众用药负担。我们及时拨付集采货款和结余留用资金，保障了临床供应稳定，激励医疗机构积极参与改革。

三是待遇保障政策持续优化。统一了职工和居民门诊慢特病病种。建立了职工普通门诊统筹制度，在不同级别医疗机构门诊就医，在职人员报销比例为60%—80%，退休人员报销比例再提高5个百分点，年度最高支付限额在职人员提高至5000元，退休人员提高至6000元。降低了中医医疗机构住院起付标准。居民“高血压、糖尿病”备案管理人数达3.88万人。医疗救助实现“六重保障”和“一单制”结算，有效防范了因病致贫返贫风险。

三、基金监管体系严密高效，安全防线牢牢筑紧。

我们始终以“零容忍”的态度守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

一是保持高压严打态势。持续开展专项整治和联合执法，今年上半年，通过智能监控系统审核疑似违规数据2651条，确认违规1020条，追回违规金额10.75万元。累计实施行政处罚23.95万元，解除3家、暂停8家医药机构医保服务协议，向纪委监委等部门移交问题线索21条，形成了有效震慑。

二是创新监管机制手段。建成覆盖全市定点医药机构的智能监控系统，并新增事前预警、事中拦截功能，在德州市率先实现零售药店智能监管全覆盖。建立了“自查自纠+抽查检查”双轨模式、“红黄蓝”分级管理等长效机制。

三是专项整治成效显著。在今年开始的基金管理专项整治中，推动定点医疗机构主动退回违规医保基金108.55万元。我市的相关工作获得了上级专项督导组的高度肯定。

四、医保公共服务优化升级，群众体验便捷可及。

我们致力于打通服务群众的“最后一公里”，让医保服务更有温度、更有效率。

一是数字化转型深入推进。全面推广“三电子两支付”，全市29家定点医疗机构实现医保电子凭证全流程应用，1家二级医院开通移动支付，28家医疗机构接入电子处方中心。48家门诊统筹药店实现在线问诊、处方流转、医保结算和药品配送的“互联网+医保”服务。

二是服务网络延伸基层。高标准打造“一体化经办平台”，实现27项医保政务服务事项“市域通办”。建成覆盖县、乡、村三级的医保服务站点100处，全力打造“15分钟医保服务圈”，群众在家门口就能办理医保业务。

三是异地结算更加便利。实现了省内和跨省住院、普通门诊联网结算全覆盖。门诊慢特病省内、跨省联网结算医疗机构增至29家，全市共有118家医药机构实现“一卡通行”，极大方便了群众异地就医。

“十四五”时期，乐陵医保在覆盖广度、改革深度、监管力度和服务温度上均取得新突破。“十五五”期间，我们将坚持稳中求进、守正创新，以高质量发展为主题，以数字化改革为牵引，严守基金安全底线，重点围绕巩固参保覆盖、深化改革、强化监管、优化服务及提升本地医疗能力等方面持续发力，构建更加公平、可持续、高效的医疗保障体系，切实增强群众获得感、幸福感、安全感。医保事业离不开社会监督与支持，诚盼媒体朋友继续关注、宣传乐陵医保，共同讲好医保故事，营造共建共享良好氛围。

我的发布到此结束。

现在回答记者提问，请在提问前举手并通报所属新闻机构名称。

乐陵融媒记者：

乐陵市作为德州市居民长期护理保险试点县（市区），“十四五”期间在长护险制度建设与服务落地方面取得了哪些成效？这项制度如何真正惠及失能人员及其家庭？

王建业：

感谢您的提问。作为德州市长期护理保险制度试点县（市区）之一，“十四五”期间，乐陵市坚持以人民健康为中心，积极构建覆盖全民、权责清晰、保障适度的长期护理保险体系，推动制度从政策设计走向服务落地，取得了阶段性重要成效，真正将制度温暖传递至失能人员及其家庭。

一是制度体系全面建立，实现参保覆盖与结构优化。我市已建立起分别面向职工和居民的长期护理保险制度体系，覆盖范围清晰、保障层次明确。职工长期护理保险覆盖全市参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休职工；居民长期护理保险覆盖参加城乡居民基本医疗保险的参保人员。截至“十四五”末，我市长期护理保险实现居民参保覆盖率100%，制度覆盖实现重大突破。

二是服务模式多元发展，促进医养资源深度融合。我们依托市人民医院、市妇幼保健院、铁营镇卫生院等医养结合机构，为失能人员提供机构护理、居家上门护理等多元化服务。长护险基金按床日定额包干方式与机构直接结算，例如职工在长护定点机构接受“机构护理”，每日总费用包干标准为70元，基金支付90%；居民同类情况每日50元，基金支付70%，个人仅承担小部分，显著减轻了家庭照护与经济负担。

三是保障待遇切实可及，显著减轻家庭照护负担。我市长护险待遇申领流程规范，参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致功能丧失，经医疗机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，生活不能自理，可申请失能评估。经评估认定为长期护理失能等级3级及以上的重度失能人员，即可按规定享受待遇。截至目前，长护险已成为我市社会保障体系的重要补充，有效缓解了“一人失能、全家失衡”的困境。

四是协同效应持续释放，赋能养老服务体系发展。长期护理保险的深入实施，不仅直接惠及失能人员，也对我市养老服务体系发展产生了积极的推动作用。一方面，稳定的支付来源吸引了社会资源投入医养结合领域，推动了如乐陵市人民医院康养中心（2025年1月运营）、乐陵市妇幼保健院康养中心（2025年5月运营）等一批高质量服务机构的建成与运营。另一方面，支付政策引导服务机构注重提升专业护理能力与服务内涵，例如，部分机构入住率已达到100%，反映出市场认可与服务需求的有效对接。此外，制度实施过程中，我们同步关注服务资源均衡布局、服务标准统一、信息互通等问题，并计划通过加强统筹规划、建立统一质量管理体系等举措，进一步优化服务供给。

“十四五”期间，乐陵市长期护理保险制度实现了从无到有、从点到面的跨越式发展，建立了完整的制度框架、多元的服务网络和切实的待遇保障，真正将制度红利转化为失能人员及其家庭看得见、摸得着的获得感、幸福感、安全感。下一步，我们将继续坚持以人民为中心，推动长期护理保险制度更加完善、服务更加优质、覆盖更加精准，为应对人口老龄化、构建多层次社会保障体系贡献坚实的医保力量。

乐陵融媒记者：

乐陵市医疗保障局在提高参保群众门诊慢特病医保待遇和服务水平方面采取了哪些措施？取得了哪些成果？

张建：

在提高参保群众门诊慢特病医保待遇和服务水平方面，乐陵市医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，积极采取了一系列措施，取得了显著成果。

一是不断扩大医保结算覆盖范围。市医保局积极推动医保系统升级改造，49种门诊慢特病实现了省内直接联网结算，高血压、糖尿病、冠心病、尿毒症透析、类风湿关节炎等10种门诊慢特病实现了跨省直接联网结算。

二是不断加大医保服务辐射范围。通过设立多个门诊慢特病服务中心，为群众提供更加便利的门诊慢特病医保服务。

三是不断完善门诊慢特病病种范围。通过调整完善门诊慢特病病种保障范围，让群众在就医过程中能够享受到更多的实惠。

基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定。参保人员可就近选择到乐陵市人民医院、中医院、妇幼保健院等市内任一家具备资格的定点医疗机构门诊慢特病窗口进行申请认定。门诊慢特病基本病种涵盖了恶性肿瘤的门诊治疗、尿毒症透析治疗、糖尿病等49个病种。在取得的成果方面，成功实现了门诊慢特病医保待遇的稳步提升和服务水平的不断优化。参保群众在就医过程中能够享受到更加便捷、高效、优质的医保服务。

谢谢！

乐陵市报记者：

目前正值居民医保的集中缴费期，请问居民医疗保险基金如何筹资？参保居民能享受哪些医疗保险待遇？

车晓敏：

居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2026年度居民医疗保险个人缴费标准维持上年度标准不增加，普通居民每人400元，财政补贴标准继续提高30元，26年达到每人700元。

居民医疗保险个人集中缴费时间一般为每年的9月1日至12月31日，缴纳下一年度的医疗保险费，具体缴费时间以市级通知为准。25年集中缴费期10月份开始。因国家政策调整，自2025年起，对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保一年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人可通过缴费修复待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月待遇等待期（固定待遇等待期不变），连续断缴4年及以上的，修复后待遇等待期（含固定等待期）不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。

医疗保险待遇包括：基本医疗保险、大病医疗保险。其中基本医疗保险待遇包含住院待遇、门诊慢特病待遇、普通门诊待遇、两病患者门诊待遇。居民医疗保险参保人员一个医疗年度内，基本医疗保险15万元，大病保险40万元，合计可最高支付55万元。

参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策范围内的住院医疗费用报销比例与自然疾病相同；在校学生因无责任方造成的意外伤害门急诊费用，统筹范围内的费用报销80%，年度最高支付1000元。

谢谢！

乐陵市报记者：

乐陵市医疗保障局在群众异地就医便捷性方面有哪些创新举措？效果如何？

张建：

异地就医患者持社保卡或医保电子凭证即可在异地联网定点医疗机构直接联网结算。省内跨市（德州市之外，山东省之内）外出临时就医，无需办理异地就医备案，可直接在定点医药机构联网结算。跨省（山东省之外）外出就医，需要提前办理跨省异地就医备案。异地就医执行就医地目录、参保地政策、就医地管理的原则。跨省及省内异地就医均无定点医疗机构等级和家数的限制。在异地长期就医备案期间回参保地就医的，享受临时外出就医报销待遇。

一是不断优化异地就医医保服务流程。市医保局积极简化异地就医备案手续，实现了异地就医直接联网结算等功能，让群众的异地就医过程更加便捷。

二是不断提升异地就医备案流程。市医保局打造以“线上办为主，电话短信办为辅，帮办代办为补充，窗口办为兜底”的医保服务模式。群众可通过“爱山东”APP、“德州医保”小程序申请办理异地就医备案。

三是不断完善异地就医手工报销流程。市医保局已实现异地就医手工报销在德州市域内无差别通办。未进行异地就医联网结算的群众可凭报销资料到所属乡镇医保工作站或政务服务大厅医保窗口办理手工报销。市医保局不断优化医保公共服务，将手工报销周期压缩至2到3天，实现医保惠民的“加速度”。

通过推进一系列医保服务创新举措，极大地提升了群众在就医购药医保报销上的便利度。群众满意，就是我们工作最大的动力。市医保局将继续聚焦群众“急难愁盼”问题，不断拓展服务广度与深度，切实增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感与安全感。

提问环节到此结束。刚才，郑局长介绍了“十四五”时期乐陵医保事业高质量发展成就，市医保局相关负责同志就大家关心的问题做了解答，请各媒体做好宣传报道。今天的发布会到此结束，谢谢大家！